Rechtenmedia.nl - Juridische Online Uitgeverij  Rechtennieuws.nl | Jure.nl | Maxius.nl | Parlis.nl | Rechtenforum.nl | JBmatch.nl | MijnWetten.nl | AdvocatenZoeken.nl | Rechtentotaal.nl
Regeling zorgverzekering
Bwb-id:
Officiele titel:
Citeertitel:
Ook bekend als:
Soort regeling:
Wetsfamilies:
Eerst verantwoordelijk ministerie:

Geldigheidsdatum:
Ingangsdatum:
Inhoudsopgave
+ Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
+ Hoofdstuk 2. Bepalingen omtrent de prestaties
+ Hoofdstuk 3. De in het uitvoeringsverslag op te nemen gegevens
+ Hoofdstuk 4. Bepalingen omtrent het Zorgverzekeringsfonds
+ Hoofdstuk 5. Bepalingen omtrent de inkomensafhankelijke bijdrage
+ Hoofdstuk 6. Het Zorginstituut
- Hoofdstuk 7. Verwerking persoonsgegevens
+ Hoofdstuk 7a. Gegevens die de zorgaanbieder moet verstrekken aan het Zorginstituut indien hij in aanmerking wenst te komen voor een bijdrage in de kosten in verband met het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen
+ Hoofdstuk 7b. Gegevens die moeten worden uitgewisseld in verband met werkzaamheden gericht op het voorkomen of verminderen van schulden voortvloeiende uit de zorgverzekering
+ Hoofdstuk 8. Overige en slotbepalingen
Vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature

Juridisch advies nodig?
Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?
Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.

Stel uw vraag
Geschiedenis

Geschiedenis-overzicht

Regeling zorgverzekering

1.
Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens , die voor een zorgverzekeraar noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.
2.
Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:
a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;
d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en
e. het verrichten van fraudeonderzoek.
3.
Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.
Artikel 7.2
De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:
a. naam, adres, postcode en woonplaats;
b. polisnummer, burgerservicenummer, geslacht en geboortedatum;
c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;
d. wanneer en in voorkomend geval ten gevolge van welke catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, de prestatie is geleverd;
e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;
f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;
g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en
h. het bank- of girorekeningnummer;
i. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle dan wel fraudeonderzoek.
1.
Dit artikel is van toepassing indien een zorgaanbieder de kosten van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg door tussenkomst van VECOZO B.V. in rekening brengt bij een zorgverzekeraar.
2.
Mits vermeld in een declaratieregeling die van toepassing is voor een zorgaanbieder, bedoeld in het eerste lid, beschikt de zorgverzekeraar, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens dit artikel, over het gegeven zorgvraagzwaarte van de verzekerde voor de analyses en controles als bedoeld in de artikelen 7.6 tot en met 7.9, met het oog op de uitvoering van formele en materiële controle ten behoeve van de in artikel 7.1, tweede lid, aangegeven doelen en voor zover dat noodzakelijk is voor de zorgverzekeraar om te voldoen aan zijn verplichting om gegevens te leveren aan het Zorginstituut ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet .
3.
De zorgaanbieder, bedoeld in het eerste lid, verstrekt de gegevens die op grond van het bij of krachtens artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg bepaalde moeten worden verstrekt, aan de zorgverzekeraar door tussenkomst van VECOZO B.V.
4.
Het gegeven zorgvraagzwaarte, bedoeld in het tweede lid, wordt door VECOZO B.V. gemaskeerd alvorens VECOZO B.V. dat gemaskeerde gegeven, met de overige gegevens bedoeld in het derde lid, aan de zorgverzekeraar verstrekt.
5.
De zorgverzekeraar ontvangt de door de zorgaanbieder verstrekte gegevens, bedoeld in het derde lid, van VECOZO B.V., waarbij het gegeven zorgvraagzwaarte van de verzekerde is gemaskeerd.
6.
De zorgverzekeraar verstrekt gegevens bedoeld in het vijfde lid aan Vektis C.V. ten behoeve van het maken van analyses voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of de Zorgverzekeringswet en ten behoeve van het verrichten van controle of fraudeonderzoek, waarbij het gegeven zorgvraagzwaarte van de verzekerde is gemaskeerd.
7.
Vektis C.V. ontvangt de door de zorgaanbieder verstrekte gegevens, bedoeld in het derde lid, van VECOZO B.V., waarbij het gegeven zorgvraagzwaarte van de verzekerde niet is gemaskeerd.
8.
Vektis C.V. verstrekt op verzoek van een zorgverzekeraar aan die zorgverzekeraar het gegeven zorgvraagzwaarte indien en voor zover dat noodzakelijk is voor de zorgverzekeraar om te voldoen aan zijn verplichting om gegevens te leveren aan het Zorginstituut ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet , nadat het gegeven zorgvraagzwaarte door Vektis C.V. is versleuteld.
9.
De zorgverzekeraar verstrekt op verzoek van het Zorginstituut aan deze het gegeven zorgvraagzwaarte, zoals dat gegeven door Vektis C.V. is versleuteld, ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door het Zorginstituut.
10.
Vektis C.V. verstrekt op verzoek van het Zorginstituut aan deze de sleutel om het door Vektis C.V. versleutelde gegeven zorgvraagzwaarte te ontsleutelen ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door het Zorginstituut.
1.
VECOZO B.V. en Vektis C.V. dragen zorg voor passende technische en organisatorische maatregelen om persoonsgegevens te beveiligen bij de verwerkingen, bedoeld in artikel 7.2a, tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking.
2.
De door Vektis C.V. aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars te verstrekken analyses, bedoeld in artikel 7.2a, bevatten geen tot individuele verzekerden te herleiden zorgvraagzwaartegegevens.
3.
Voor VECOZO B.V. en Vektis C.V. gelden dezelfde wettelijke voorschriften inzake geheimhouding van de verwerkte gegevens, bedoeld in artikel 7.2a, als voor de zorgverzekeraar.
4.
Personen werkzaam bij of ten behoeve van VECOZO B.V. en Vektis C.V. voor wie niet reeds uit hoofde van ambt of beroep een geheimhoudingplicht geldt, zijn verplicht tot geheimhouding van de gegevens die zij op grond van artikel 7.2a verwerken, behoudens voor zover enig wettelijk voorschrift hen tot mededeling verplicht.
5.
De zorgverzekeraar beschikt niet over de sleutel om het versleutelde gegeven zorgvraagzwaarte, bedoeld in artikel 7.2a te ontsleutelen.
6.
De zorgverzekeraar beschikt, met inachtneming van het bepaalde in de artikelen 7.5 tot en met 7.11 inzake de uitvoering van materiële controle, over het gegeven zorgvraagzwaarte indien op grond van analyse op basis van geaggregeerde gegevens of naar aanleiding van een ander signaal er reden is voor het instellen van nadere formele of materiële controles, met dien verstande dat indien en voor zover dat noodzakelijk is voor die controles, het gegeven zorgvraagzwaarte van de patiënt of de gegevens die noodzakelijk zijn voor het onderbouwen en afleiden van het gegeven zorgvraagzwaarte van de desbetreffende patiënt herleidbaar naar die individuele patiënt wordt, respectievelijk worden verwerkt onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar.
7.
De zorgautoriteit kan in een declaratieregeling, bedoeld in artikel 7.2a, tweede lid, en onder daarbij te stellen voorwaarden, voorschriften of beperkingen, bepalen:
a. op welke wijze het gegeven zorgvraagzwaarte moet worden gemaskeerd en
b. dat de verplichting tot verstrekken van het gegeven zorgvraagzwaarte bij uitzondering niet van toepassing is.
1.
Dit artikel is van toepassing indien de verzekerde of de zorgaanbieder namens de verzekerde de kosten van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg zonder tussenkomst van VECOZO B.V. in rekening brengt bij diens zorgverzekeraar.
2.
De zorgverzekeraar beschikt, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens dit artikel, niet over het tot een individuele verzekerde te herleiden zorgvraagzwaartegegeven.
3.
De zorgaanbieder, bedoeld in het eerste lid, verstrekt de gegevens, die op grond van het bij of krachtens artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg bepaalde moeten worden verstrekt aan de verzekerde of namens een verzekerde aan diens zorgverzekeraar, zonder tussenkomst van VECOZO B.V.
4.
Het zesde en zevende lid van artikel 7.2b zijn van overeenkomstige toepassing.
1.
De zorgaanbieder is verplicht tenzij bij of krachtens deze regeling anders wordt bepaald de in artikel 7.2, onderdeel a tot en met g, bedoelde gegevens te verstrekken aan:
a. de zorgverzekeraar, of een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt;
b. de verzekerde, indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt.
2.
De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, onderdeel i, bedoelde gegevens desgevraagd te verstrekken aan de zorgverzekeraar of aan een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon.
3.
Voor de door de zorgverzekeraar of de bewerker aangewezen persoon gelden dezelfde wettelijke voorschriften inzake de geheimhouding van de verwerkte gegevens als voor de zorgverzekeraar of de bewerker die hem heeft aangewezen.
1.
De zorgverzekeraar verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.2a tot en met 7.2c en 7.5 tot en met 7.9.
2.
De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.
3.
De zorgverzekeraar verricht fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10.
4.
De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het derde lid uitgevoerd fraudeonderzoek.
Artikel 7.4a
De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar voldoen aan de voorwaarden, bedoeld in artikel 8.3, eerste lid, of in een DKG als bedoeld in artikel 8.3, tweede lid, zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer;
b. het bank- of girorekeningnummer.
1.
De zorgverzekeraar stelt voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Bij de vaststelling neemt de zorgverzekeraar het bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg door de Nederlandse Zorgautoriteit bepaalde met betrekking tot het uitvoeren van controles in acht.
2.
De vaststelling door de zorgverzekeraar wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, geschiedt met inachtneming van het bepaalde in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering en zodanig dat voor verzekerden en zorgaanbieders zoveel mogelijk inzichtelijk is welke maatstaven daarbij gelden.
3.
De zorgverzekeraar mag verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering reeds beschikt enquêteformulieren zenden om onderzoek te doen
1°. of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, en
2°. naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend.
4.
Bij de verzending van enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid informeert de zorgverzekeraar de verzekerde erover dat hij niet verplicht is tot beantwoording van de gestelde vragen en dat onthouden van medewerking op geen enkele wijze tot zijn nadeel zal strekken.
5.
De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat terug ontvangen enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid, onderdeel 2°, niet herleidbaar zijn tot personen en dat niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd.
1.
De zorgverzekeraar voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt.
2.
De zorgverzekeraar stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.
3.
Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.
4.
Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.
Artikel 7.7
De zorgverzekeraar maakt informatie openbaar over het ingevolge artikel 7.5 vastgestelde controledoel en het ingevolge artikel 7.6 vastgestelde algemene controleplan op een zodanige wijze dat die informatie voor verzekerden en zorgaanbieders gemakkelijk verkrijgbaar is.
1.
De zorgverzekeraar voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:
a. de zorgverzekeraar heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.6, tweede lid;
b. de zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;
c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;
d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;
e. de zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende – en op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.
2.
Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.
3.
In afwijking van het eerste lid kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde detailcontrole uitvoeren zonder dat de in dat lid genoemde voorwaarden van toepassing zijn, indien deze verzekerde ten behoeve van de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt bij de detailcontrole niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is.
4.
De zorgverzekeraar informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren. De zorgverzekeraar betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.
1.
De zorgverzekeraar legt de specifieke risicoanalyse en de uitvoering van detailcontroles in zijn administratie vast om toetsing door en verantwoording aan toezichthouders mogelijk te maken. Daarbij worden niet meer persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid, verwerkt dan voor dit doel noodzakelijk is.
2.
De zorgverzekeraar bewaart na detailcontroles de daarbij verwerkte persoonsgegevens van verzekerden niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor zij zijn verkregen.
1.
Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zo ver het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.
2.
In afwijking van het eerste lid kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde detailcontrole uitvoeren zonder dat de in dat lid genoemde voorwaarden van toepassing zijn, indien deze verzekerde ten behoeve van het fraudeonderzoek schriftelijk toestemming heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt bij de detailcontrole niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is.
Artikel 7.11
De zorgverzekeraar verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 87, eerste en tweede lid, van de wet slechts verder voor de uitvoering van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering indien en voor zo ver dit noodzakelijk is voor de doelen omschreven in artikel 7.1 van deze regeling.